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martedì 15 marzo 2011

Allegatti

All. 1 (Adjuntos 1)

Al Comune di Milano
Gabinetto del Sindaco
Settore Relazioni Internazionali
Ufficio Cooperazione e Solidarietà Internazionale
Piazza Scala 2 - 20121 Milano

Oggetto: Domanda di assegnazione del contributo comunale per progetti di solidarietà
e cooperazione internazionale – Milano per il co-sviluppo – Anno 2010
Io sottoscritta/o......
nato a.......prov....... il...........residente a.......... prov.......
via........ n...... cap...... tel......
in qualità di Legale Rappresentante di
_______________________________________________________________________
CHIEDO
di poter accedere all’assegnazione del contributo comunale per il progetto, parte integrante della
presente domanda, dal titolo:
________________________________________________________________________

da realizzarsi in Italia e in (Stato/i e località)
________________________________________________________________________
Allego la seguente documentazione:
-
-
Data                                                                                   
Il Legale Rappresentante

· Qualora la domanda di finanziamento non potesse essere firmata dal legale rappresentante dovrà essere firmata dal soggetto
avente potere di firma e corredata da copia dell’atto comprovante la delega o procura alla firma.
· Si informa che, ai sensi del D. lgs. 196 del 30/6/2003, i dati contenuti nella domanda di finanziamento verranno utilizzati
unicamente per la gestione del progetto e per le interazioni tra Comune di Milano e Soggetto proponente.
Solicitud de financiamiento original

All. 2

Al Comune di Milano
Gabinetto del Sindaco
Settore Relazioni Internazionali
Ufficio Cooperazione e Solidarietà Internazionale
Piazza Scala 2 - 20121 Milano

Oggetto: Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà inerente stati e fatti connessi alla domanda di assegnazione del contributo comunale per il seguente progetto di solidarietà e cooperazione internazionale – Milano per il cosviluppo – Anno 2010.

Titolo progetto:

Io sottoscritta/o: Andrés Avelino Cáceres
nato/a Perú, prov. Lima, residente a Milano, prov. Milano, via Giuseppe Garibaldi 17 cap: 20165
C.F. GB34CA169SZA, Tel. 347-3219496 E-mail: info@avel.it
consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni agli artt. 483, 495 e
496 del Codice Penale, sotto la mia personale responsabilità, così come prevista dagli art. 46, 47 e
76 del DPR 445/2000
DICHIARO
che l’Ente che rappresento e l' associazione Perú nuovo milenio

1. ha sede legale in Milano, cap 20165 via Buenos Aires n. 81
tel. 347 3219496 fax .. e.mail (obbligatorio) info@nuovomilenio.it
sito internet..
2. ha sede operativa in...cap...via...n...tel...fax..e.mail (obbligatorio) sito internet...
3. ha sede operativa anche in un paese terzo:
Paese....città....
Persona di contatto:.....tel........
e.mail.......
4. non ha fini di lucro e non agisce a regime d’impresa
5. ha tra i suoi fini prioritari attività legate ai temi della migrazione, dello sviluppo e/o
dell’integrazione dei migranti
6. dispone di una sede legale e/o operativa in Lombardia
7. occupa locali di proprietà del Comune di Milano
NO � �
SI � � e paga regolarmente il canone d’affitto SI � � NO � �
8. ha svolto attività di co-sviluppo documentabile, coinvolgendo cittadini di origine straniera e con
radicamento nei territori di migrazione e di origine
9. dispone di risorse, personale ed assetto organizzativo adeguati necessari per la realizzazione
delle attività proposte
10. ha fruito di altri contributi dal Comune di Milano, e/o da altri enti comunali, aziende
municipalizzate, società per azioni con partecipazione del Comune di Milano, nel corso
dell'anno corrente
NO � �
SI � � - nello specifico (indicare ente/i, oggetto/i ed importo/i):...
11. non ha contenziosi in corso con il Comune di Milano.
12. dispone di bilancio annuale approvato.
13. è regolarmente registrato presso gli uffici dell’Agenzia delle Entrate della Lombardia.
DICHIARO
- che il Referente del progetto presentato dal nostro ente è la signora/il signor:
Nome e cognome.....
Tel.....
e.mail......
DICHIARO
- di avere come PARTNER del territorio lombardo, operante sui seguenti temi: “migrazione e
sviluppo” e/o processo di integrazione locale dei migranti, il seguente ente:
Denominazione.....
forma giuridica......
con sede legale in.....cap.....via.... n.....tel......fax.......e.mail (obbligatorio) .......
sito internet......
con sede operativa in ........cap......via.....n......tel.....fax....e.mail (obbligatorio)...sito internet.....
Referente di progetto dell’ente partner:
Nome e cognome.......
Tel......
e.mail.....

DICHIARO infine
- di essere a conoscenza delle norme che regolano la concessione dei contributi
- di aver preso visione e di accettare le condizioni di cui all’avviso pubblico relativo al
contributo richiesto con la presente modulistica
Allegati:
- atto costitutivo e statuto ente
- fotocopia documento di identità del rappresentante legale e atto da cui risulta la qualità di
legale rappresentante
- fotocopia codice fiscale dell’ente proponente
- estremi bancari per l’eventuale liquidazione del contributo (istituto bancario, sede, codici ABI,
CAB, IBAN, N. C/C)
- scheda descrittiva dei progetti e/o attività di co-sviluppo svolte dall’ente (specificando: titolo,
luogo, anno, obiettivi, beneficiari, risultati …), evidenziando le modalità di coinvolgimento dei
cittadini di origine straniera e comprovando il radicamento nei territori di migrazione e di origine
- copia bilancio ultimo anno approvato
______________ ______________________
Data                         Il Legale Rappresentante
Declaración sujeto proponente original

All. 3

Scheda degli Attori coinvolti nel progetto e Storia della Partnership – Milano per il co-sviluppo – Anno 2010
CAPOFILA (associazione proponente)
Nome.....
Presentazione dell’associazione capofila (allegare CV)
Storia delle attività svolte (comprese quelle che l’associazione ha fatto senza essere ancora registrata
formalmente______________________________________________
Indicazioni dell’eventuale coinvolgimento finanziario (cash) nel progetto (PROPORZIONALE AL
BILANCIO)-_____________________________________________
Indicazioni dell’eventuale contributo in kind/valorizzazioni__________________________________________
Ruolo del capofila all’interno del progetto in Italia e/o nel Paese Terzo_____________________
Storia del progetto (com’è nato?)______________________________

PARTNER DEL TERRITORIO LOMBARDO, OPERANTE SUI TEMI: “MIGRAZIONE E SVILUPPO” E/O PROCESSO DI INTEGRAZIONE LOCALE DEI MIGRANTI (requisito di ammissibilità previsto dal bando)
Nome.....
Presentazione del partner (allegare CV)
Storia delle attività svolte su “migrazione e sviluppo” e/o processo di integrazione locale dei migranti
_______________________________________________________________________________________
Indicazioni dell’eventuale coinvolgimento finanziario (cash) nel progetto_______________________________
Indicazioni dell’eventuale contributo in kind/valorizzazioni__________________________________________
Ruolo del partner all’interno del progetto_________________________

CONTROPARTE LOCALE (soggetto che gestisce effettivamente il progetto nel Paese terzo)
Nome......
Presentazione della controparte locale (allegare CV)
Storia delle attività svolte ___________________________________________________________
Indicazioni dell’eventuale coinvolgimento finanziario (cash) nel progetto _______________________________________________________
Indicazioni dell’eventuale contributo in kind/valorizzazioni__________________________________________
Ruolo della controparte locale all’interno del progetto _______________

ALTRI PARTNER in Italia e/o nel Paese terzo (si intendono tutti quei soggetti che hanno una parte attiva all’interno del progetto - di ideazione, gestione, esecuzione di alcune parti etc.)
Compilare le seguenti voci per ciascun partner:
Nome.....
Ruolo all’interno del progetto.......
Indicazioni dell’eventuale coinvolgimento finanziario (cash) nel progetto ______________________
Indicazioni dell’eventuale contributo in kind/valorizzazioni__________________________________________

DONOR (soggetti coinvolti unicamente attraverso un contributo finanziario
Compilare le seguenti voci per ciascun donor:
Nome.....
Indicazione del coinvolgimento finanziario nel progetto........

RAPPORTI ISTITUZIONALI (indicare le istituzioni che appoggiano formalmente il progetto, attraverso:assunzione di patrocinio, adesione/dichiarazione d’interesse, dichiarazione di coerenza con piani di sviluppo, protocollo d’intesa … – se l’istituzione è partner attiva, è sufficiente indicarla nella sezione dedicata)
Compilare le seguenti voci per ciascuna istituzione:
Nome....
Tipologia di appoggio.......

BENEFICIARI (tipologie e numero)
Beneficiari in Italia....
Beneficiari nel Paese terzo:
Raccontare come sono stati identificati i beneficiari del progetto e perché sono stati scelti.....

STORIA DEL PARTENARIATO (come vi siete conosciuti/ incontrati con la CONTROPARTE LOCALE e con gli altri PARTNER o DONOR del progetto? e con gli eventuali SOGGETTI ISTITUZIONALI?)
________________________________________________________________________________________

Allegati relativi al capofila: verbali delle riunioni/assemblee; presentazione - CV; eventuali materiali sulle
attività svolte
Allegati relativi al partner del territorio lombardo, operante sui temi: “migrazione e sviluppo” e/o
processo di integrazione locale dei migranti:
lettera di partenariato (con specificati i ruoli, i compiti e gli
eventuali coinvolgimenti finanziari assunti in relazione al progetto); presentazione – CV; elenco attività svolte
su “migrazione e sviluppo” e/o processo di integrazione locale dei migranti
Allegati relativi alla controparte locale: presentazione – CV; lettera di partenariato (con specificati i ruoli, i compiti e gli eventuali coinvolgimenti finanziari assunti in relazione al progetto)
Allegati relativi agli altri partner, donor, eventuali istituzioni: lettere di partenariato, lettere di
coinvolgimento finanziario, documenti di appoggio… Actores del proyecto de financiamiento original

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